二級學院 ： 班級： 申請時間 ：
姓名 | 性 別 | 出生年月 | ||||
學號 | 聯系電話 | |||||
何時何原因受何種處分(簡述👨🏿💼🏤，寫清楚所發文號) | ||||||
處分後個人表現🪝👩🏽💼、取得成績及申請要求（簡述，必附獲獎類證書復印件、社會工作證明等） | ||||||
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||
班級 評議 建議 | 班級評議小組成員： 班級評議小組組長👱🏽♀️： 輔導員🚯： 年 月 日 | |||||
二級學院 審查意見 或建議 | 負責人簽字（蓋章）： 年 月 日 | |||||
學工部 （學生處） 意見 | 負責人簽字（蓋章）： 年 月 日 | |||||
百事3意見 | 負責人簽字（蓋章）： 年 月 日 | |||||
備註： | ||||||
說明🚣🏻🧑🦼➡️：
1.此表一律用碳素或藍黑筆填寫，字跡要清楚🛁🥊，表述要準確🐇，所填寫內容須客觀真實🧑🏻🦼➡️。
2.“何時何原因受何種處分”要包括違紀日期🧏🏿♂️、地點🙂↕️、違紀情節，以及所受處分和文號等。
3.“處分後個人表現、取得成績及申請要求”要提出明確訴求⛅️。
學生處 製
